A kényszerbetegség spektrumába tartozó kórképek - játékszenvedély, hajtépegetés és egyéb furcsaságok.
Németh Attila dr.
HIETE Pszichiátriai és Pszichológiai Tanszék, Budapest

A kényszerbetegségre jellemzôk az ismétlôdôen, akarattól függetlenül visszatérô kellemetlen gondolatok, s a szorongás levezetésére szolgáló szertartásszerû kényszercselekvések. E betegséggel kapcsolatosan részletes összefoglalót olvashatnak ebben a számban. Pszichopatológiai, biológiai és terápiás hasonlóságok alapján több kórképet sorolnak a kényszerbetegség spektrumába: ide tartozik a monoszimptomás hipokondriázis, a testdiszmorfofóbia, az anorexia nervosa, a trichotillomania (hajtépegetés), az onichophagia (körömrágás), a bulimia nervosa, a kényszeres vásárlás, a kleptománia, a kóros játékszenvedély és az egyes parafiliák.

Ezen betegségek mindegyike magán viseli a kényszerbetegség jellegzetességeit, de bizonyos tekintetben különbözik is tôle - például az impulzivitást illetôen, s ezért közülük több kórképet az impulzuskontroll zavarai között tárgyalnak.

Korábban a legtöbb idetartozó betegséget vagy máshová sorolták, vagy nem is tartották betegségnek. Még a hazai pszichiáterek közül is sokan megkérdôjelezik e betegségeket. Ennek hátterében részben az információhiány, részben a terápiás pesszimizmus állhat. E betegek terápiája ugyan nem könnyû, de az utóbbi két évtized eredményei sokat javítottak a gyógyulási esélyeken. Az e spektrumba tartozó betegségeket a kompulzivítás (kényszeresség) - impulzivitás skálán tüntettük fel (1. ábra).

1. A kényszeresek nehezen döntenek, sokáig rágódnak egyes dolgokon, s nagyon félnek attól, nehogy valami rossz bekövetkezzen. Ezek a „rossz" (kényszer)gondolatok vissza-visszatérnek, s teljesen beszûkülhetnek ezek semlegesítésére. A megfertôzôdéstôl való félelem miatt órákig moshatnak kezet vagy extrém mennyiségû mosószert, tisztítószert használhatnak.

2. Itt már érzékelhetô a kapcsolat a monoszimptomás hipokondriázissal, amelynek a leggyakoribb formája a nozofóbia (kóros félelem a betegségtôl), azon belül is a karcinofóbia vagy az AIDS fóbia. A különbség az, hogy míg itt a félelem, a féltés mindig önmagára vonatkozik („csak bajom ne legyen"), addig a kényszereseknél inkább másokra („csak baj ne történjen", „ne ártsak másoknak"). A kényszeres betegek a környezetük elôl rejtegetik a tüneteiket, a monoszimptomás hipokondriázisos betegek szinte az egész környezetüket bevonják problémájukba.

A karcinofóbiás beteg teljesen beszûkül szervezetének megfigyelésére, s a legkisebb vélt rendellenesség esetén szalad az orvoshoz kivizsgálást sürgetve. Ezek a betegek - hasonlóan a kényszeresekhez - erre a gondolatra koncentrálnak, amely szorongást kelt, s csak az ismételt orvosi vizsgálatok adhatnak ideig-óráig megnyugvást, majd hamarosan kezdôdik újból az egész elôlrôl. A beteg egyre jobban szorong, az orvos egyre türelmetlenebb lesz, mert nem lehet meggyôzni e betegeket félelmeik túlzott mértékérôl, ugyanúgy, mint a „tisztaságmániás" kényszerbetegeket.

Az AIDS fóbiások nemcsak minden szexuális partnerük után mennek vizsgálatra (mert ezt szinte „kötelezôen" el is kerülik), hanem egy puszi vagy egy kézfogás is elegendô lehet félelmeik felerôsödéséhez.

Volt olyan betegem, aki azonnal leszállt a buszról, mikor egy néger férfi szállt fel, mert az ô gondolkodása a következôképpen mûködött: az AIDS Afrikából származik, tehát az afrikaiak között több AIDS-es lehet, így nagyobb a valószínûsége annak, hogy az illetô néger férfi is AIDS-es, és ezáltal a megfertôzôdés kockázata is nagyobb.

Ez jól tükrözi a betegek kockázat-megítélési zavarát, hiszen tisztában volt azzal, hogy ennek a kockázata gyakorlatilag nulla, de az ô fejében ez a minimális kockázati lehetôség is elég volt a félelmének eluralkodásához.

Az AIDS fóbiások döntô többségének - nem meglepô módon - egyéb kényszeres tünetei is vannak, s kimerítik a kényszerbetegség kritériumait.

3. A testdiszmorfofóbia lényege az, hogy az átlagos, ép küllemû egyének egyes testrészüket kórosan deformáltnak érzik. Emiatt kerülik a társaságot, s - ha megtehetik - plasztikai mûtétek sorának vetik alá magukat. A tünet bármely testrészre vonatkozhat, leggyakrabban az orr, a mell, a fenék és a comb az érintett testrész. Hangsúlyozni kell, hogy itt nem Cyrano orráról van szó, hanem csak olyan eltérésekrôl, amelyek beleférnek az átlagba. A betegek aggodalma eltúlzott, állandóan vizsgálják magukat a tükörben, napjuk nagy részében ezzel foglalkoznak, és ez sok szenvedést okoz nekik. A betegek között a nôk túlsúlyban vannak, de nem ismeretlen ez a férfiak körében sem.

Újabb elgondolások szerint a body building-et végzôk között nem ritka a testdiszmorfofóbia, de ezt még nem kell kezelni, mivel az illetôknek nem okoz panaszt.

4. Az anorexia nervosa-nak alaptünete a testképzavar. Az extrém mértékû soványság ellenére a betegek még mindig kövérnek érzik magukat.

Volt olyan anorexiás betegem, aki érzékelte a soványságát, de a tükör elôtt állva még mindig azt vizsgálta, hogy melyik testrészén van „felesleg", amit le kellene adni, s ez újabb „erôt" adott a további koplaláshoz.

Az anorexia és a kényszerbetegség között sokkal nagyobb a komorbiditás, mint amennyi várható lenne. A kényszeresek anamnézisében 11%-ban található anorexia, s az anorexiások egyharmada kimeríti az OCD diagnosztikai kritériumait. A perfekcionizmus és a rigiditás mind az anorexiások, mind a kényszeresek személyiségére jellemzô vonás. Az anorexiások étkezése szinte mindig ritualizált jellegû, de ez jellemzô lehet a bulimiásokra is.

Egyik bulimiás betegem, amikor jött a késztetése a „zabálásra", lement a meghatározott ABC áruházba, s sorban kiválogatta a „tiltott listáján" szereplô nagy kalóriatartalmú ételeket. Miután hazament, elkészítette a nagylábos milánói makarónit, megterített szépen magának, s ezután maga elé tette a lábost, s addig ette a makarónit, amíg egy falat nem fért le a torkán, s ezután - akaratlagos beavatkozás nélkül - kihányta az egészet. A falásrohamok hetente többször is ismétlôdtek.

Napi 60 mg Prozac és pszichoterápia mellett a beteg állapota fél év alatt rendezôdött.

5. A bulimiánál már jól érzékelhetôk az impulzuskontroll zavarának jellegzetes fázisai: van egy késztetés, egy fokozódó feszültség, aminek képtelen ellenállni, ennek kielégítése átmeneti örömet okoz, de ezt követôen erôs bûntudat jelentkezik.

6. A trichotillomániában szenvedô betegek nemcsak a hajszálaikat tépegethetik ki, hanem a szemhéj, a szemöldök, a hónalj vagy a szeméremszôrzetet is. Ennek mértéke lehet a külsô szemlélô számára alig észrevehetô, de érintheti a hajas fejbôr meghatározott, körülírt területét, sôt a teljes kopaszságig fokozódhat a betegség.

Epidemiológiai adatok szerint a lakosság legalább 0,5%-át érinti ez a betegség az életük során. A nôk ötször gyakrabban betegszenek meg, s ez komoly esztétikai problémákat okoz nekik. A férfiaknál e betegség „szakálltépegetés" formájában is elôfordul. Familiárisan halmozottan jelentkezhet, s az elsô fokú rokonok között gyakoribb a kényszerbetegség is.

A hajtépegetés mindig szertartásszerû, s szorongásoldó hatású. Meghatározott rituálé szerint csavarják, tépik ki egyesével a hajszálakat. A kitépett hajszálat többségük megnyalja, megrágja vagy megeszi!

Mielôtt bárki azt gondolja, hogy ezek a betegek mentálisan retardáltak vagy elmebetegek lennének, megjegyezzük, hogy az általunk kezelt betegek közel fele felsôfokú végzettséggel rendelkezik (!), s ez megegyezik a nemzetközi szakirodalomban talált adatokkal.

A betegek tisztában vannak viselkedésük értelmetlenségével és bizarrságával, de képtelenek ellenállni ennek a késztetésnek.

Húsz éves betegünk 10 éves kora óta tépte a haját és a szempilláit, amelynek intenzitása változó volt. Egy idôben a kitépett hajszálakat felragasztotta a falra, megszámolta, majd leseperte. Ha hajhagymával együtt „sikerült" kitépnie a hajszálat, akkor meg is ette. Megfigyelése szerint, ha a férfiakkal volt gondja, akkor a jobb oldalon, ha a nôkkel, akkor a baloldalon, ha sajátmagával, akkor középen tépte a haját. Ezek a mozdulatok szinte automatikusak voltak, s ha próbált ellenállni, akkor nagyon feszült lett.

Napi 200 mg Fevarin szedése mellett tünetei megszûntek.

A betegség általában 10-15 éves kor között kezdôdik, s gyógykezelés hiányában krónikus lefolyású. A betegek maguk sincsenek tisztában, hogy ez betegség, méghozzá gyógyítható betegség! Ezért nagyon fontos a laikusok ismereteinek bôvítése a pszichiátriai betegségek tárgykörében is.

Hasonló jellegû a körömrágás (onychophagia) is, amely a gyerekek egyötödét érinti, de súlyos formájában ennek csak töredéke szenved, de ôk mindenképpen kezelésre szorulnak. A kényszerbetegséggel való kapcsolatát mutatja, hogy az OCD-sek anamnézisében nagyon gyakori a körömrágás.

7. A kényszeres vásárlás és a kleptománia hallatán sokan mosolyoghatnak. Pedig mindkettô igen kellemetlen betegség. A kényszeres vásárlást, mint pszichiátriai betegséget már közel 100 évvel ezelôtt Kraepelin és Bleuler is leírta.

A beteg ellenállhatatlan késztetést érez a vásárlásra, s ennek idôtartama, mértéke és gyakorisága bôven meghaladja a szükséges fokot. Leggyakrabban ruhákat, cipôket, kazettákat, CD lemezeket vesznek. A vásárolt áruknak egyharmadát sosem használják (ez az átlagembereknél 10% alatt van), adósságba verik magukat, családi kapcsolataik tönkremennek.

40 éves férfi anamnézisében sikeres alkoholelvonó kezelés, valamint 15 éve fennálló - ellenôrzési kényszerekben megnyilvánuló - obszesszív-kompulzív betegség szerepelt. Hat évvel ezelôtt kezdôdött a kényszeres vásárlása. Havonta egy-két alkalommal vett egy pénztárcát vagy levéltárcát. Ennek értelmetlenségével teljesen tisztában volt, s ez nem is volt a gyûjtôszenvedélye. Az évek során hatalmas mennyiségû pénztárca halmozódott fel. A család anyagi helyzete nem engedte meg a költekezést, emiatt napirenden voltak a viták, de a beteg késztetéseinek nem tudott ellenállni.

Napi 250 mg Fevarin szedése mellett kényszeres vásárlása, valamint más kényszeres tünetei is fokozatosan megszûntek.

8. A kleptománia nem az „áruházi szarkákat" jelenti! Ezek a betegek ismétlôdôen ellenállhatatlan késztetést éreznek apró, számukra értéktelen dolgok eltulajdonítására. A lopást meg-elôzôen fokozódó feszültséget éreznek, maga a lopás átmeneti örömérzést okoz, amit természetesen szégyenérzet követ. A betegek nem antiszociális személyiségek (ez egyébként kizáró tényezô is), s mindegyik tisztában van tette erkölcsi megítélésével.

Egyik betegünk, aki kényszerbetegségben és kóros játékszenvedélyben is szenvedett, apró csokoládékat lopott az önkiszolgáló közértekbôl, holott nem is szerette és nem is ette meg az édességet.

Napi 60 mg Prozac terápiára kleptomániája teljesen megszûnt, kényszeres tünetei és játékszenvedélye mérséklôdött.

9. A kóros játékszenvedélyrôl irodalmi remekmûvek születtek. Gondoljunk csak Dosztojevszkij „A játékos" és Kellér Andor „A rulettkirály" címû alkotására. Amit e betegség pszichopatológiájáról tudni lehet, az szerepel e könyvekben, és ez nem véletlen, mert mindkét író szenvedett e betegségben. Természetesen nem mindenki beteg, aki pénzben kártyázik, lóversenyre vagy kaszinóba jár, de azok, akik kitiltatják magukat a kaszinókból, azok kezelésre szoruló betegek. Magyarországon csak az utóbbi 5-6 évben szaporodott meg a kaszinók és a nyerôautomaták száma. A rendszerváltás elôtt ennek a szenvedélynek csak a keményvalutával rendelkezô „imperialisták" hódolhattak. Napjainkban azonban már egyre többen keresnek orvosi segítséget a leszokáshoz.

A betegség lényege a kockázat-megítélés zavara, a feltétlen hit a „biztos szisztémában". Nyerés közben képtelenek abbahagyni a játékot, s a veszteséget mindenképpen vissza akarják nyerni. Ez egy ördögi kör, mert addig játszanak, amíg - egyik betegemet idézve - „le nem csontozzák" magukat, súlyos adósságokat felhalmozva. A késztetésnek nagyon nehéz ellenállni, ismételten visszatérnek a játékhoz több hónapos vagy éves „absztinencia" után is.

Egy másik betegünk tartozásának kifizetésére több százezer forintot kapott a szüleitôl. Magyarországon már minden kaszinóból kitiltatta magát, ezért repülôjegyet vásárolt Bécsbe. A Ferihegyen a vámosok tartoztatták fel az engedély nélküli forintkivétel miatt.

Jelenleg 8 hónapja 20 mg Prozac és szupportiv pszichoterápia mellett „absztinens".

A kóros játékszenvedély sokban hasonlít az alkohol- és drogdependenciához. Jellemzô a szenvedély abbahagyásának többszöri sikertelen kísérlete, a családi és munkahelyi problémák megszaporodása. A játékszenvedély egyre inkább mindent háttérbe szorít, s a felhalmozódott adósságok kifizetésére még törvénytelen cselekmények elkövetésére is képesek lehetnek - hasonlóan a kábítószerfüggôkhöz.

Amerikai epidemiológiai vizsgálatok szerint a lakosság 1-1,5%-át érinti ez a betegség. Ez elsôsorban a férfiak betegsége, és itt is családi halmozódás mutatható ki. A kezelés az alkoholbetegekéhez hasonlóan nehéz, csak komplex farmako- és pszichoterápiával érhetô el eredmény, amelynek alapfeltétele a megfelelô compliance.

Az USA-ban a Névtelen Alkoholistákhoz hasonlóan már 1957. óta mûködik a Gamblers Anonymus önsegítô mozgalom igen eredményesen.

10. A parafiliáknál is - gondoljunk a voyeurizmusra és az exhibicionizmusra - érzékelhetô az impulzuskontroll zavaraira jellemzô fázisok: van egy késztetés, amely feszültséget, szorongást okoz, de még nagyobb a vágy a kielégítésére, amely elérése átmeneti örömérzéssel, kielégüléssel jár. Jelentôs a kockázatvállalás is, hiszen a lebukás megszégyenülést, illetve megbüntetést von maga után. Az exhibicionizmus heteroagresszív cselekedet, mert a kielégüléshez hozzátartozik a másik személy sokkolása is. Enélkül nem okoz örömet az „aktus". Ezt a késztetést - de nem a libidót(!) - képesek visszafogni a potens szerotonerg antidepresszánsok.

11. A spektrum túlsó oldalán helyezkedik el a borderline és az antiszociális személyiségzavar. A borderline betegekre jellemzô a nagyfokú impulzivitás, labilitás, dühreakciók, abúzusokra való hajlam (szex, alkohol, drog területén), auto- és heteroagresszív cselekedetek. Indulataikat nem tudják kontrollálni, cselekményük súlyát nem mérlegelik kellôképpen, de ösztönkésztetéseik kiélése általában a törvényes kereteken belül marad.

Ezt a határt lépi át az antiszociális, agresszív személyiség, aki nem mérlegeli a következményeket, és hirtelen felindulásból képes ütni vagy ölni. Ide kell sorolnunk a violens öngyilkosságot (akasztás, magasból leugrás, lôfegyver stb.) elkövetôket is, mert itt „csak" annyi a különbség, hogy az agresszió önmaguk ellen fordul.

A spektrum egyik végén vannak azok, akik még az agresszív gondolatoktól is szoronganak, akik számára rendkívül fontos az átlátható rend, akik rettegnek minden kiszámíthatatlanságtól, s tökéletességre, teljes biztonságérzetre törekszenek. A másik véglet, mikor semmilyen erkölcsi korlát nem szab határt az impulzivitásnak, az agresszivitásnak.

A spektrumban balról jobbra haladva csökken a szorongás és fokozódik az agresszivitás - vagy autoagresszió (anorexia nervosa, trichotillománia, violens öngyilkosok), vagy heteroagresszió (exhibicionizmus, antiszociális személyiség) formájában. A bordeline betegeknél mind auto-, mind heteroagresszív megnyilvánulásokkal találkozhatunk.

Biológiai alapok

A szerotonin nagyon sok életmûködésben és pszichiátriai betegség patomechanizmusában játszik szerepet. „Civilizáló neurotranszmitternek" is nevezik (cit. Arató M.), mert visszafogja az agresszivitást, a szexualitást és az étvágyat. A liquorban vizsgálták a szerotonin metabolitjának (az 5-hidroxi-indolecetsav) szintjét, és a kényszerbetegeknél magasabbnak, viszont a violens szuicidiumot elkövetôknél, valamint a hirtelen felindulásból gyilkoló antiszociális egyéneknél szignifikánsan alacsonyabbnak találták.

Pozitron emissziós tomográf (PET) vizsgálatokkal a kényszerbetegeknél az orbitofrontalis régióban fokozott glukózmetabolizmust találtak („hiperfrontalizáció"). A borderline betegeknél éppen ellenkezôleg - alacsonyabbat („hipofrontalizáció"), s ezen csoporton belül is azoknál volt alacsonyabb, akiknél fokozott agresszivitás volt észlelhetô.

Összefoglalva - és kissé leegyszerûsítve - úgy tûnik, hogy a kompulzivitással, a kockázatkerüléssel, a fokozott veszélyérzettel a hiperfrontalizáció és a fokozott szerotonin aktivitás, az impulzivitással, a fokozott kockázatvállalással és az agresszivitással a hipofrontalizáció és a csökkent szerotonin aktivitás hozható összefüggésbe (2. ábra).

Terápiás elvek

A fentiekben említett betegségek mindegyikében kimutatták a szerotonin rendszer funkciózavarát, s a potens szerotonin visszavétel gátló antidepresszánsok (Anafranil, Fevarin, Prozac, Seropram, Seroxat, Zoloft) hatékonyságát - természetesen különbözô mértékben, és semmiképpen sem 100 %-os eredményességgel. Jogosan merülhet fel a kérdés, hogyan lehet hatékony ugyanaz a szerotonin rendszerre ható gyógyszer a spektrum két végpontján elhelyezkedô kényszerbetegségben és a violens szuicidiumot elkövetô depressziós betegnél egyaránt?

Ezeknél a betegségeknél nem egyszerûen arról van szó, hogy sok vagy kevés a szerotonin. A biokémiai zavar ennél komplexebb, s valószínûleg receptorszinten kell keresni az okot. Nem tartunk még ott, hogy az egyes „szerotonin-betegségeknél" megmondjuk, melyik receptorral van a baj. Sokféle szerotonin receptort ismerünk, s ezeknek egyszerre többféle hatásuk van, s ezek egymással ellentétesek is lehetnek. Jelen ismereteink szerint csak annyit lehet mondani, hogy ezen betegségeknél a szerotonin rendszer diszfunkciójáról van szó, és a szerotonin visszavételt gátló antidepresszánsok ezt a diszfunkciót korrigálják.

Összefoglalás

Összefoglalva elmondható, hogy az utóbbi évek kutatásainak köszönhetôen ezeket a betegségeket sikerült „közös nevezôre" hozni, és ezáltal új terápiás lehetôségek nyíltak meg a betegek számára. A cikk célja az volt, hogy felhívja a figyelmet e betegségekre és sajátos megközelítési módjára, hogy az ebben szenvedô betegek megfelelô ellátásban részesülhessenek.

Irodalom: 1. Hollander E.: Obsessive-Compulsive Related Disorders, American Psychiatric Press, Washington, 1993. - 2. Németh, A.: A kényszerbetegség spektrumába tartozó kórképek. In: Kényszerbetegség (szerk.: Németh A.), Budapest, Cserépfalvi, 1994. - 3. Németh A.: A kompulzív vásárlás. Psych. Hung. 11, 77-81., 1996.

 

Háziorvos Továbbképzô Szemle 1:102-105 (1996)

 

http://sunrise.sote.hu/htsz/nemethat.htm